Civilité * Précisez votre civilité.

Nom * Indiquez votre nom.

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E-mail * Introduire votre e-mail sous la forme "blabla@info.be"

Adresse * Indiquez votre adresse postale.

Code Postal * Indiquez le code Postal.

Ville * Indiquez la ville.

N° de téléphone FIXE (ou indicatif de la zone dans laquelle vous habitez) * Indiquez votre n° de téléphone.

Lieu de naissance *

Date de naissance * Introduire votre date de naissance sous la forme JJ/MM/AAAA

Nationalité *

Numéro de compte bancaire * Introduire le numéro sous la forme : XXX-XXXXXX-XXX

 

Etablissement secondaire (6eme année) *

Autre (si le nom de votre établissement ne figure pas dans la liste déroulante) 

Nom du représentant de l'école au Jury PISART  Indiquer le nom de l'enseignant qui représente votre école au Jury Pisart

Adresse privée du représentant  Indiquez l'adresse postale du domicile privé du représentant de l'école.

Code Postal  Indiquez le code Postal du représentant de l'école.

Ville  Indiquez la ville dans laquelle habite le représentant de l'école.

N° de téléphone de l'école  Indiquez votre n° de téléphone.

N° de téléphone privé du représentant de l'école  Indiquez le n° de téléphone privé du représentant de l'école.

E-mail du représentant de l'école  Introduire l'e-mail du professeur qui représente votre école sous la forme "blabla@info.be"

 

Captcha de protection * Recopiez le code d'authentification.

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